Contratar um plano de saúde representa, para a maioria das pessoas, a segurança de poder contar com atendimento médico rápido, exames, internações e tratamentos quando for preciso. No entanto, não são raros os casos em que o paciente, mesmo em dia com suas obrigações contratuais, se depara com uma resposta frustrante: a negativa de um procedimento, exame ou cirurgia que foi solicitado pelo médico. A sensação de impotência e insegurança é comum, mas o que muitos não sabem é que essa decisão da operadora precisa seguir regras e pode, sim, ser questionada.
A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) regula os planos de saúde no Brasil e determina os direitos e deveres tanto das operadoras quanto dos beneficiários. Isso significa que o plano não pode simplesmente negar uma solicitação médica sem justificativa clara, embasamento técnico e sem respeitar o que está previsto na legislação e no contrato.
Neste artigo, vamos explicar o que fazer quando um procedimento é negado pelo plano, quais são os seus direitos, como contestar a negativa e em que situações a operadora pode ou não se recusar a autorizar o atendimento. Saber como agir nesses momentos é fundamental para garantir o acesso ao cuidado necessário e evitar atrasos em diagnósticos e tratamentos que podem ser decisivos.
Por que os planos de saúde negam autorizações
Existem diferentes razões pelas quais um plano de saúde pode negar a autorização de um exame, cirurgia ou tratamento. Em alguns casos, a recusa é legítima, conforme o contrato assinado entre o beneficiário e a operadora. Em outros, no entanto, a negativa pode ser indevida e ilegal.
As justificativas mais comuns para negativas incluem o procedimento solicitado não constar no Rol de Procedimentos da ANS, o não cumprimento de prazos de carência, a ausência de indicação clínica clara ou a realização do atendimento fora da rede credenciada sem cobertura para reembolso. Há também situações em que a operadora considera o tratamento como experimental ou estético, e portanto, não passível de cobertura.
No entanto, mesmo quando a operadora acredita estar agindo corretamente, ela tem a obrigação de apresentar uma justificativa formal por escrito, com clareza e linguagem acessível, em até 24 horas após a negativa. Isso está previsto na Resolução Normativa 395/2016 da ANS. Ou seja, não basta apenas dizer “não” — é preciso explicar o porquê e apresentar as bases legais ou contratuais da recusa.
O que fazer quando o plano nega a autorização
Ao receber uma negativa, o primeiro passo é manter a calma e buscar entender exatamente qual foi o motivo alegado pela operadora. Solicite, imediatamente, o documento oficial com a justificativa da recusa. Essa negativa formal é essencial caso você precise recorrer, inclusive judicialmente, para garantir o atendimento.
Depois disso, é importante verificar se o procedimento está previsto no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, que define a cobertura mínima obrigatória para todos os planos regulamentados. Esse rol é atualizado periodicamente e inclui consultas, exames, cirurgias e terapias que as operadoras devem cobrir. Muitas negativas acontecem, por exemplo, quando a operadora alega que o procedimento está fora do rol, quando na verdade ele já foi incluído na última atualização.
Se o procedimento for de urgência ou emergência, a negativa é ainda mais grave. A legislação determina que planos de saúde não podem recusar cobertura nesses casos, mesmo durante o período de carência. Se a negativa ocorrer nessa situação, o paciente deve procurar ajuda imediata, pois trata-se de violação clara do direito à assistência em risco iminente de vida.
Com o documento da negativa em mãos, o próximo passo é acionar a operadora por meio dos canais oficiais: SAC, ouvidoria, aplicativo ou atendimento presencial. Muitas vezes, a contestação feita diretamente à operadora já é suficiente para resolver o problema. Se não houver resposta ou se a resposta for insatisfatória, o consumidor pode recorrer à ANS.
A ANS disponibiliza um canal de atendimento direto pelo número 0800 701 9656 e também pelo site oficial. Ao registrar a reclamação, é importante ter em mãos a documentação da negativa, o pedido médico e as tentativas de resolução feitas com o plano.
Caso nem a ANS consiga intermediar a liberação do procedimento, o beneficiário ainda pode recorrer à Justiça. A jurisprudência brasileira é, na maioria das vezes, favorável ao paciente, especialmente quando há risco à vida, pedido médico formal e ausência de alternativas terapêuticas cobertas. A Justiça pode conceder liminares urgentes que obrigam o plano a liberar o procedimento imediatamente, sob pena de multa.
Em que casos a negativa é considerada ilegal
Embora cada caso deva ser analisado individualmente, existem situações em que a recusa do plano de saúde é, claramente, indevida. Isso inclui negativas em casos de urgência e emergência, recusa de cobertura para procedimentos com indicação médica fundamentada e tratamento de doenças cobertas pelo plano.
Outro ponto importante é que o plano não pode substituir a indicação médica por seu próprio critério administrativo. Se o médico que acompanha o paciente indicar determinado exame ou terapia como necessário, a operadora não pode recusar alegando, por exemplo, que há outro protocolo que seria mais adequado. Quem define o tratamento é o médico, e não o plano.
A Justiça brasileira também tem se posicionado contra negativas baseadas apenas em alegações contratuais genéricas. O Superior Tribunal de Justiça (STJ) já decidiu, em diversas ocasiões, que as cláusulas que limitam o direito do consumidor de forma excessiva ou sem justificativa médica são consideradas abusivas.
Além disso, o plano não pode negar cobertura a tratamentos que estão fora do Rol da ANS, desde que haja prescrição médica clara, inexistência de alternativa terapêutica equivalente e comprovação de eficácia — esse entendimento foi reforçado pelo próprio STJ em julgamentos recentes, indicando que o rol é exemplificativo, e não taxativo.
Como prevenir problemas com negativas no futuro
Embora nem sempre seja possível prever uma negativa, algumas atitudes podem ajudar a evitar esse tipo de contratempo. A primeira delas é ler com atenção o contrato do plano de saúde no momento da contratação. Entender o que está e o que não está coberto é essencial para evitar surpresas.
Também é importante manter um histórico médico atualizado, guardar prescrições, laudos e exames que justifiquem o procedimento solicitado, e buscar sempre profissionais credenciados, dentro da rede autorizada. Evite agendar exames ou cirurgias por conta própria sem consultar previamente a operadora sobre a necessidade de autorização formal.
Caso vá realizar um procedimento de maior custo, como cirurgias ou internações, confirme com antecedência se a solicitação já foi aprovada e qual o prazo para atendimento. E se a operadora negar, saiba que você tem direito à resposta formal, à contestação junto à ANS e ao acesso à Justiça.
Receber uma negativa de autorização do plano de saúde pode ser angustiante, especialmente quando se trata de algo essencial para o diagnóstico ou tratamento de uma condição de saúde. Mas é importante saber que a operadora não tem poder absoluto. Existem regras claras, mecanismos de contestação e respaldo legal para garantir que o consumidor não fique desamparado.
Conhecer seus direitos, agir com agilidade, reunir a documentação correta e buscar os canais adequados pode fazer toda a diferença para reverter uma negativa e garantir o cuidado necessário. E, mais do que isso, fortalece o papel do paciente como protagonista no próprio cuidado, ciente de que saúde não é um favor — é um direito.